よこはま地域ネット24「横浜市定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者連絡協議会」事例

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事例


1.退院からの在宅復帰に向けて


年齢:85歳 性別:男性 要介護度:4 世帯状況:高齢者世帯(要支援1の妻と2人暮らし)
障害生活自立度:B2 認知症自立度:Ⅲb


サービス利用までの導入経緯

入院先の病院から退院の連絡を受け、住宅での介護生活を検討することになり、退院後のサービス量が不明瞭であったため、ケアマネジャーから当該サービス利用の打診を受けました。退院日までの日程がタイトであったため、計画作成責任者がケアマネジャーと同行し退院カンファレンスに参加。また、自宅を訪問し住宅環境の確認を行うい、福祉用具や紙おむつ等の介護用品の物品調達支援を行いました。


利用者や支援者(家族・CM・NSなど)のコメント

家族:とにかく退院することが先に決まってしまい、何をどうすれば良いのかが分からなかった。ケアマネジャーさんと計画作成責任者さんが色々と手助けしれくれたので心強かった。「家に連れて帰ることなど出来ない」と思っていたけれど、「連れて帰っても大丈夫なんだ」と思わせてくれた。

CM:退院すると聞いて正直驚いた。本人は自宅に帰りたいと希望され、奥様は在宅介護が出来るかどうかとても悩まれていたため、老健入所も検討したが、当該事業のパンフレットをみて一度連絡してみようと思った。実際に連絡してみて、計画作成責任者の方が全面的にサポートしてくださり、在宅介護の具体的なイメージが持てた。奥様も同様に思ってらして、心強く感じた。給付管理に関しても計画作成責任者の支援や情報提供がとても役に立ちました。


事業所における支援経過及び効果

退院直後のサービス量については状態を見る意味も含めて多めに訪問。1日4回のトイレ誘導(内1回は更衣と清拭含む)と必要時はコールを押していただくようにした。目下の所、下肢筋力の低下が懸念されていたが、トイレ誘導時の歩行状態が日に日に安定してきました。 退院3週間後からデイケアを利用し、その頃から妻もトイレ誘導を手伝ってくださるようになりました。 退院4週目からは日中のトイレ誘導は妻の担当となり、その後も徐々に家族介護に移行しました。 退院6週目から当該事業を終了し、訪問介護サービス利用に切り替え、午前中の訪問のみとなった。また、安心のため夜間対応型訪問介護を24時間加算をつけての利用となっています。 当該事業の存在が、在宅介護のきっかけとなり『無理だ』という思いを『出来るかも』に変えられた事例である。結果的には2ヶ月程度の一時的な利用ではあったが、有る意味『つなぎ』としての利用方法も可能であることが示せるのではないかと思います。


2.認知症を支える介護


年齢:82歳 性別:女性 要介護度:2 世帯状況:独居(高齢者住宅で1人暮らし)
障害生活自立度:J2 認知症自立度:Ⅱa


サービス利用までの導入経緯

認知症症状が強く、何度も高齢者住宅のフロントへ来て「お金がなくなった」と発言したり、階段から転倒するなどの状態が見られた。それまでは、何でも自分のことは自分で行っていた。また、人と接することが苦手で、高齢者住宅に住まわれた後も、他者と触れ合う機会も少なく過ごされていたが、上記のように状態の変化が見られ、介護保険を取得と同時にサービス提供に至りました。


利用者や支援者(家族・CM・NSなど)のコメント

家族:今まで何でも自分1人でやってきた人。家族も他県に住むなど本人にとって近くに頼れる人がなく、家族も仕事を抱えているので、何かあったらすぐに駆けつけることが困難だった。このサービスが入ったことで、細かい所をみて頂いたり、対応して頂き心強く安心して仕事もでき、助かりました。

CM:人と接することが苦手だということだったので、サービスが定着するのか心配だったが、短時間でも細かく入ることで顔なじみになることができました。また、24時間生活を支えてくれているので、変化を捉えやすく情報も入りやすく、本人の状態に応じてサービスを適宜・適切に変化してくれるので心強いと感じた。


事業所における支援経過及び効果

サービス導入時、介護スタッフが入ることで精神的負担にならないように、週1回生活支援にて状態を観察し、信頼関係の構築に努めた。サービスに入る中で冷暖房のコントロールがうまくできないことが分かり、1日1回の短時間訪問により、環境整備・水分の促しを行うことで状態も安定し意欲も高まった。スタッフとも馴染の関係になり、抑うつ傾向にあってもすぐに改善することができた。年末年始に体調不良となり、今まで行っていた食事作りや服薬管理ができなくなってきたため、食事の準備や服薬介助を追加した。主治医や専門医、家族らと連携し原因究明を図り、服薬内容の頻繁な変更や体調管理を行う必要があると判断し訪問看護(一体型)に変更。その結果、原疾患の治癒と同時に、不安も軽減し緩和された。現在も時折不安になるが、ケアコールで随時対応・訪問することで安心されている。適切なタイミングでサービスが入ることで、認知症の進行予防や行動・心理症状の出現の緩和など、穏やかに過ごせることができている。


横浜市定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者連絡協議会
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